Dernière mise à jour : 15 décembre 2024
L’essentiel à retenir
La notion de seuil contraceptif à 1Mspz/mL mérite d’être remise en question. Elle a été établie essentiellement sur la base de deux études. La première a montré que l’efficacité baisse rapidement dès que la concentration résiduelle augmente. Les deux études concernent des méthodes hormonales pour lesquelles l’écrasante majorité des utilisateurs présentaient des concentrations inférieures non pas à 1Mspz/mL mais à 0,1Mspz/mL. D’une part, mathématiquement, cela a permis de considérer que l’efficacité reste très bonne en intégrant également les utilisateurs beaucoup plus rares pour lesquels la concentration résiduelle était comprise entre 0,1 et 1Mspz/mL. D’autre part, il est nécessaire de remarquer que dans ces études, c’est une efficacité théorique qui a été établie : tous les utilisateurs qui ne respectaient pas scrupuleusement le protocole étaient disqualifiés lors du calcul de l’efficacité. Pour la méthode thermique, il est beaucoup plus difficile de s’assurer que la contrainte qui doit induire l’effet contraceptif est correctement appliquée. On doit s’attendre à une efficacité pratique potentiellement bien inférieure à l’efficacité théorique. Ceci est d’autant plus vrai qu’une thèse a montré que les écarts au protocole pour cette méthode sont très fréquents.
Toutes ces informations amènent à conclure qu’il serait beaucoup plus prudent de donner aux utilisateurs et à leurs partenaires les indications suivantes :
- Plus la concentration est basse, meilleure est l’efficacité.
- L’efficacité est excellente tant que la concentration résiduelle est inférieure à 0,1Mspz/mL, vérifiée par des spermogrammes suffisamment fréquents, au début tous les trois mois puis plus espacés en fonction du niveau de risque accepté.
- Bien qu’encore relativement faible, le risque de grossesse non prévue est à prendre en considération par les utilisateurs et leurs partenaires pour estimer si ce risque leur convient ou pas lorsque la concentration résiduelle est comprise entre 0,1 et 1Mspz/mL. La fréquence des spermogrammes devrait osciller entre 1 et 3 à 6 mois en fonction des paramètres spermatiques et du niveau de risque accepté.
- Une concentration supérieure à 1Mspz/mL doit immédiatement alerter et mérite la mise en place d’une méthode contraceptive complémentaire.
- Les quelques spermogrammes de contrôle sont à envisager comme des indications imprécises du fait de la faible fréquence d’échantillonnage.
- Si l’azoospermie n’est pas atteinte, un volume d’éjaculat important doit être considéré comme un facteur de risque supplémentaire. Un taux de spermatozoïdes motiles bas est un indicateur rassurant mais ne doit pas inciter à considérer une concentration résiduelle légèrement supérieure à 1Mspz/mL comme acceptable : les normes OMS considèrent qu’un homme est normalement fertile pour un taux supérieure à seulement 30%.
Introduction
L’efficacité de la méthode thermique s’appuie beaucoup sur la notion de seuil contraceptif défini à 1Mspz/mL (1 million de spermatozoïdes par millilitre de sperme). Cette notion est très critiquable : en pratique, elle induit chez les utilisateurs et leurs partenaires la croyance selon laquelle quelques spermogrammes présentant des concentrations ne dépassant pas cette valeur suffiraient à garantir que la survenue d’une grossesse non désirée serait très improbable. La méthode semblant particulièrement fiable, beaucoup d’utilisateurs assouplissent le protocole sans avoir conscience de l’augmentation importante du risque d’échec de contraception. Nous exposons ici les arguments qui poussent à remettre en question ce seuil contraceptif à 1Mspz/mL.
Les données statistiques concernant l’efficacité d’une méthode contraceptive en utilisation courante sont généralement assez imprécises. La méthode thermique étant toujours au stade expérimental, il est d’autant plus difficile d’annoncer des valeurs fiables. Avec l’augmentation rapide du nombre d’utilisateurs, quelques échecs ont été constatés bien que la plupart ne soient pas documentés : aucun outil ne permet pour le moment de renseigner correctement les parcours des utilisateurs et de leurs partenaires. Ces échecs s’expliquent d’abord par le manque d’accompagnement des personnes concernées.
Même s’il n’existe toujours pas d’outil permettant de recueillir des données statistiques fiables permettant de mesurer l’efficacité pratique de la méthode, nous disposons de quelques informations utiles pour évaluer et réduire les risques.
Concentration résiduelle et fréquence des survenues de grossesse
Une étude dont les résultats ont été publiés en 1996 a introduit la notion de seuil contraceptif, dans un premier temps établi à 5 puis 3Mspz/mL. Il a été plus tard abaissé à 1Mspz/mL, ce qui n’est toujours pas satisfaisant.
Cette étude montre que le taux d’échec semble augmenter très rapidement avec la concentration résiduelle en spermatozoïdes. Les résultats des calculs de taux d’échec doivent être considérés avec énormément de prudence. La très grande majorité des utilisateurs étaient tout le temps ou la plupart du temps azoospermes (concentration résiduelle nulle), ce qui rend les valeurs calculées très imprécises pour tous les autres, les échantillons de population étant très faibles. Les intervalles de confiance à 95% des taux de grossesse pour 100 personnes-années d’exposition sont très larges dès que l’azoospermie n’est pas atteinte.
Contraceptive efficacy of testosterone-induced azoospermia and oligozoospermia in normal men – Table 2 page 5 – https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0015028216582211
Un taux d’échec artificiellement bas de 1,4 pour 100 personnes-années quand la concentration est inférieure à 3Mspz/mL a été calculé car le groupe d’utilisateurs est en immense majorité constitué d’hommes ayant atteint l’azoospermie. Le taux grimpe ainsi à 8,1 pour le groupe 0,1-3Mspz/mL.
2 grossesses ont été observées pour des concentrations comprises entre 0,1 et 1Mspz/mL pour seulement 39,1 personnes-années d’exposition. Un rapide calcul aboutit à un taux d’échec de 5,1 pour 100 personnes-années mais l’incertitude sur ce résultat est important : il est plus juste d’indiquer qu’il vaut entre 0,6% et 18,5% pour un intervalle de confiance de 95%.
Dans une autre étude menée en 2009, 733 hommes en relation stable avec une partenaire âgée de 18 à 38 ans ont utilisé une méthode hormonale qui leur a permis d’obtenir une concentration inférieure à 1Mspz/mL pendant 24 mois vérifiée par un spermogramme tous les 3 mois. 3 grossesses sont quand même survenues. Dans cette étude, on a eu l’équivalent d’une grossesse pour 244 couples sur 2 ans d’utilisation soit un taux d’échec de 0,6% par année d’utilisation.
Ce calcul ne prend pas en considération les 10 participants supplémentaires pour lesquels un effet rebond a été observé : le traitement hormonal correctement appliqué n’avait pas permis de maintenir une concentration inférieure à 1Mspz/mL. Cet effet rebond est à l’origine de 6 grossesses supplémentaires.
Il est important de souligner que s’il était nécessaire d’atteindre une concentration inférieure à 1Mspz/mL pour entrer dans la phase d’efficacité (24 mois pendant lesquelles cette méthode contraceptive était la seule utilisée), les concentrations observées continuaient de décroître et atteignaient très rapidement et durablement des valeurs inférieures à 0,2 et même 0,1Mspz/mL.
Multicenter Contraceptive Efficacy Trial of Injectable Testosterone Undecanoate in Chinese Men – https://academic.oup.com/jcem/article/94/6/1910/2596558
On ne dispose pas en réalité de données fiables pour évaluer correctement le risque de grossesse pour des concentrations comprises entre 0,1 et 1Mspz/mL. En l’état actuel des connaissances, nous devrions nous contenter d’affirmer que la méthode est très efficace pour une concentration systématiquement inférieure à 0,1Mspz/mL soit 10 fois moins que la valeur actuellement retenue. La valeur d’1Mspz/mL devrait être utilisée pour indiquer la nécessité d’envisager une autre méthode contraceptive.
Puisqu’il n’existe pas d’étude permettant d’évaluer les écarts de risque de grossesse pour des concentrations inférieures à 0,1Mspz/mL, la très faible proportion d’hommes dont la concentration spermatique estr inférieure à 1Mspz/mL parmi ceux qui arrivent à provoquer une grossesse chez leur partenaire en moins de 12 mois de rapports sexuels non protégés est souvent avancée. C’est oublier que la proportion d’hommes présentant des concentrations aussi basses en population générale est elle-même très faible : ils sont donc logiquement sous-représentés. Pour obtenir des conclusions solides, il est indispensable d’étudier spécifiquement les taux de grossesse provoquées par des hommes présentant une oligozoospermie particulièrement sévère.
Les études sur l’efficacité des méthodes hormonales ne prennent en compte que la concentration alors que le nombre total de spermatozoïdes motiles par éjaculat est sans doute un meilleur indicateur.
Il convient donc d’être plus prudent dès que l’utilisateur présente une concentration supérieure à 0,1Mspz/mL et ce d’autant plus si le volume de l’éjaculat est important : des volumes d’éjaculats systématiquement compris entre 10 et 14mL ont déjà été observés chez un utilisateur (les valeurs habituellement constatées sont comprises entre 1,5 et 6mL). La méthode thermique a aussi tendance à réduire la part de spermatozoïdes motiles qui sont les seuls à pouvoir atteindre l’ovocyte pour le féconder. Si ce pourcentage peut être un indicateur intéressant à considérer, il est important de garder à l’esprit que la valeur de référence d’une fertilité normale n’est pas 100% mais supérieure à 32%, la valeur médiane étant de 55%. En effet, on a constaté que des utilisateurs dont les spermogrammes présentaient des concentrations légèrement supérieures à 1Mspz/mL ont calculé une concentration en spermatozoïdes motiles ainsi inférieure à ce seuil pour pouvoir considérer que la spermatogenèse était suffisamment effondrée.
Notion de seuil contraceptif
La notion même de seuil contraceptif est peut-être problématique, d’autant plus pour la méthode thermique, et pour plusieurs raisons. Elle peut laisser croire qu’en dessous d’une certaine concentration, toute fécondation serait impossible alors qu’il s’agit plutôt d’évaluer un niveau de risque acceptable qui ne peut être choisi que par les utilisateurs et leurs partenaires.
Si une oligozoospermie sévère permet de réduire considérablement le risque de grossesse jusqu’à des niveaux acceptables pour une partie sans doute importante de la population, l’atteinte de l’azoospermie offre vraisemblablement des résultats encore meilleurs et peut constituer un objectif souhaité par certains utilisateurs ou par leurs partenaires. Néanmoins, pour éviter d’augmenter le risque d’effets indésirables, il semble préférable de travailler à un meilleur maintien, notamment en utilisant un jockstrap à la place d’un anneau en silicone, plutôt qu’en allongeant les durées quotidiennes de remontée testiculaire ou qu’en augmentant davantage la température des testicules par une chaleur exogène.
Une publication validée en juillet 2024 conclut qu’à l’avenir, l’objectif acceptable devrait être l’azoospermie ou quasiment avec une concentration résiduelle de spermatozoïdes immobiles inférieure à 0,1Mspz/mL, comme pour la vasectomie.
“For new devices or methods blocking sperm transport, the acceptable goal should be azoospermia or near azoospermia (< 0.1million non-motile sperm) same as vasectomy.”
Contraceptive efficacy: Determining the threshold for effective suppression based on sperm concentration, motility, andmorphology – https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/andr.13701
Difficultés spécifiques à la méthode thermique
Les études citées plus haut concernent toutes deux des méthodes hormonales basées sur des injections régulières d’un dérivé de testostérone. Dans ce contexte, il était très facile de s’assurer que le protocole était respecté. En revanche, pour la méthode thermique, l’observance est très dépendante de l’utilisateur et si la consigne est simple, de nombreux paramètres interviennent pour estimer dans quelle mesure elle est effectivement appliquée. Or, tout comme les oublis de pilule, les écarts au protocole peuvent réduire considérablement l’efficacité de la méthode mais ils sont bien plus difficiles à évaluer même par l’utilisateur lui-même.
- Le maintien et donc la température testiculaire peuvent dépendre des dispositifs utilisés, or certains utilisateurs combinent anneaux de tailles différentes, ou jockstrap et anneau.
- Il est trop contraignant de relever quotidiennement avec une relative précision la durée effective de remontée testiculaire, d’indiquer l’état de veille ou de sommeil ou encore le dispositif utilisé. Cette tâche se complique encore si on veut tenir compte des oublis de remise en place du dispositif après la miction ou des descentes testiculaires involontaires et inaperçues. Les biais déclaratifs sont également à prendre en compte. Et si toutes ces informations pourraient être intéressantes dans le cadre d’une recherche clinique, un tel relevé n’est pas envisageable en pratique courante.
- On constate déjà que de nombreux utilisateurs, n‘ayant pas conscience de tous ces éléments, assouplissent le protocole en diminuant volontairement la durée quotidienne de remontée testiculaire, qu’une part importante d’entre eux choisissent de la pratiquer pendant les heures de sommeil plutôt que les heures d’éveil, qu’ils ne réalisent pas ou trop de spermogrammes de contrôle. La réponse physiologique n’étant pas immédiate, il peut être difficile voire impossible de déterminer l’impact de ces écarts au protocole.
L’étude menée par Manon Guidarelli qui a présenté sa thèse de médecine générale en 2023 a éclairé la pratique sur un échantillon de 970 utilisateurs, essentiellement de l’anneau en silicone, depuis au moins 6 mois. Ses résultats doivent être pris avec prudence car elle comporte de nombreux biais, et notamment les biais de recrutement et les biais déclaratifs. De plus, seul le tiers des participants déclaraient avoir eu des rapports sexuels réguliers l’année précédente (plusieurs rapports par mois), n’utilisaient pas d’autre moyens de contraception en parallèle, avaient eu des résultats de premier spermogramme dans les normes et ne déclaraient pas d’exposition professionnelle ou de traitement médical régulier pouvant réduire la fertilité, ce qui, de fait, limite le risque d’échec de contraception.
Enquête transversale sur les dispositifs de contraception par remontée testiculaire : sécurité,
acceptabilité, efficacité – https://garcon.link/wp-content/uploads/2023/09/2023-Guidarelli-acceptabilite-CMT.pdf
Cette étude met en lumière des aspects importants de la pratique actuelle. Au cours de celle-ci :
- Aucun spermogramme de contrôle n’a été réalisé par plus de 10% des utilisateurs.
- Près du tiers des utilisateurs pratiquait la remontée testiculaire moins de 15h par jour, plus de la moitié d’entre eux parce que cela suffisait à atteindre le seuil contraceptif.
- Plus d’un quart des utilisateurs pratiquaient la remontée testiculaire au moins autant pendant le sommeil que pendant l’éveil.
- Lorsqu’un utilisateur oubliait de pratiquer correctement la remontée testiculaire, plus du quart d’entre eux n’avertissait pas systématiquement sa partenaire.
- Les remontées ultérieures au-dessus du seuil contraceptif étaient plus fréquentes chez les utilisateurs qui pratiquaient la remontée testiculaire moins de 15h/jour.
Les limites des spermogrammes de contrôle sont liées d’une part à l’exactitude des résultats fournis, et d’autre part à la méthode d’échantillonnage utilisée pour évaluer la fertilité.
Exactitude des résultats
Les spermogrammes sont habituellement réalisés pour étudier la fertilité d’un homme qui rencontre des difficultés pour procréer, ou pour vérifier le succès d’une vasectomie. Dans ces deux cas de figure, il n’est pas nécessaire de connaître avec une grande précision la concentration et la motilité des spermatozoïdes. Les systèmes automatisés ne sont pas calibrés pour donner des valeurs fiables à des concentrations très faibles. Avec la méthode manuelle, il est important que læ biologiste qui effectue le spermogramme soit informé* préalablement qu’il s’agit d’un spermogramme de contrôle dans une démarche de contraception. La réalisation d’un spermogramme de contrôle nécessite des précautions particulières.
Échantillonage
Les variations intra-individuelles de la concentration de spermatozoïdes sont très importantes. La réalisation pendant plus de 2 ans de spermogrammes hebdomadaires a montré que la même personne pouvait présenter des concentrations allant de plus de 170Mspz/mL à des valeurs parfois inférieures à 10M, et passant même de 30M à presque 120M d’une semaine à l’autre.
Les spermogrammes de contrôle ne donnent des informations que sur quelques éjaculats. Elles sont censées refléter les paramètres de l’ensemble des éjaculats ce qui est probablement vrai lorsque l’azoospermie est constatée sur des spermogrammes suffisamment fréquents. L’extrapolation est beaucoup plus hasardeuse dès lors que l’utilisateur parvient seulement à obtenir une oligozoospermie sévère (concentration très faible mais non nulle) ou que la pratique est irrégulière.
La spermatogenèse s’étale sur presque trois mois. La réponse physiologique à une perturbation n’est pas immédiate et peut-être très variable. De plus, de nombreux facteurs influencent la composition d’un éjaculat. On peut citer tabac, alcool, cannabis, alimentation, stress, sommeil, sédentarité, exposition à une source de chaleur, fièvre, lumière bleue, perturbateurs endocriniens. Le nombre de jours écoulés depuis l’éjaculation précédente a aussi un impact. À tout cela s’ajoute, dans le cadre de la méthode thermique, la régularité de la pratique. Dans ces conditions, il est très difficile d’estimer le risque induit par un écart au protocole. Il convient d’être très prudent sur le crédit qu’on accorde aux spermogrammes de contrôle : chacun ne renseigne que sur la composition d’un seul éjaculat. Il peut être utile d’établir une mise en perspective avec les tests de dépistages d’IST : ils ne donnent des informations sur un état sérologique qu’à un instant donné, ne garantie pas une communication transparente entre les partenaires quant à d’éventuelles prises de risque, et nécessitent que l’infection soit suffisamment ancienne pour être détectable. Ils ne constituent pas une garantie absolue contre une éventuelle transmission.
Plus la concentration résiduelle en spermatozoïdes est importante, plus il semble judicieux de réaliser fréquemment des spermogrammes de contrôle, et plus il est nécessaire d’envisager une ou plusieurs méthodes contraceptives complémentaires (observation du cycle, préservatif, retrait, diaphragme…) ou d’utiliser un dispositif de remontée testiculaire plus efficace. Il semble également important de recommander de ne pas diminuer la durée quotidienne de remontée testiculaire si cela empêche d’atteindre l’azoospermie.
Enjeux liés au transfert de la charge contraceptive
Plus la durée d’utilisation de la méthode augmente, plus les partenaires ont tendance à avoir confiance en celle-ci. Cela peut diminuer le niveau de vigilance quant au respect du protocole. Une autre conséquence est qu’il peut être plus difficile pour la partenaire de reconnaître les signes d’une grossesse. Le retard engendré peut rendre plus anxiogène la prise de décision de poursuivre ou d’interrompre la grossesse pour laquelle les risques sont augmentés par l’altération du matériel génétique des quelques spermatozoïdes produits. Il peut donc être très utile que la partenaire envisage de réaliser un test de grossesse à chaque cycle. Il est possible de s’en procurer pour un prix insignifiant (moins de 0,40€ l’unité – https://www.ovulatest.com/tests-de-grossesse/). Réaliser ces tests permet de garder en tête l’éventualité d’une grossesse non désirée, de maintenir la vigilance sur le respect du protocole et notamment la réalisation effective des spermogrammes de contrôle, de reconsidérer régulièrement la pertinence de compter uniquement cette méthode. Enfin, une femme qui a demandé à son partenaire de porter la charge contraceptive risque de se sentir moins légitime à décider seule de poursuivre une grossesse imprévue si elle le souhaite. Ce point mérite d’être discuté en amont.
En cas d’échec de contraception avec la méthode thermique, l’utilisateur n’a pas la possibilité de choisir si la grossesse sera poursuivie ou interrompue. Cette difficulté est particulièrement importante à prendre en considération si la partenaire est très réticente à avoir recours à une IVG, ou si contrairement à son partenaire elle souhaite s’engager avec lui dans un projet de parentalité. Une autre difficulté pour l’utilisateur est que s’il a pris en charge la contraception du couple, il peut éprouver un sentiment de culpabilité en cas d’échec. De plus, la méthode thermique peut être utilisée par un homme qui n’est pas en relation stable et qui souhaite prendre des précautions en cas de rupture ou de glissement de préservatif. On ne peut pas non plus faire abstraction du fait que certaines personnes, hommes et femmes, préfèrent prendre le risque de s’exposer à des IST plutôt que d’utiliser des préservatifs. Les situations sont très variées et la survenue d’une grossesse non prévue peut avoir des répercussions importantes.
Conclusion
L’évaluation du rapport bénéfices/risques est très subjective. Elle appartient en totalité à chaque utilisateur et à chaque partenaire. Cette évaluation doit leur permettre de se positionner individuellement sur la base des informations les plus fiables, complètes et objectives qui puissent être offertes.
Quelques spermogrammes de contrôle montrant des concentrations légèrement inférieures à 1Mspz/mL ne suffisent probablement pas à garantir que la méthode est très efficace. Il est sans doute préférable de donner aux utilisateurs et à leurs partenaires les indications suivantes :
- Plus la concentration est basse, meilleure est l’efficacité.
- L’efficacité est excellente tant que la concentration résiduelle est inférieure à 0,1Mspz/mL, vérifiée par des spermogrammes suffisamment fréquents, au début tous les trois mois puis plus espacés en fonction du niveau de risque accepté.
- Bien qu’encore relativement faible, le risque de grossesse non prévue est à prendre en considération par les utilisateurs et leurs partenaires pour estimer si ce risque leur convient ou pas lorsque la concentration résiduelle est comprise entre 0,1 et 1Mspz/mL. La fréquence des spermogrammes devrait osciller entre 1 et 3 à 6 mois en fonction des paramètres spermatiques et du niveau de risque accepté.
- Une concentration supérieure à 1Mspz/mL doit immédiatement alerter et mérite la mise en place d’une méthode contraceptive complémentaire.
- Les quelques spermogrammes de contrôle sont à envisager comme des indications imprécises du fait de la faible fréquence d’échantillonnage.
- Si l’azoospermie n’est pas atteinte, un volume d’éjaculat important doit être considéré comme un facteur de risque supplémentaire. Un taux de spermatozoïdes motiles bas est un indicateur rassurant mais ne doit pas inciter à considérer une concentration résiduelle légèrement supérieure à 1Mspz/mL comme acceptable : les normes OMS considèrent qu’un homme est normalement fertile pour un taux supérieure à seulement 30%.